Ansökningsblankett

Ansökan postas till:
Henning och Greta Anderssons minne
SEB
Private Banking
Stiftelser KG5
106 40 Stockholm

Tillhanda senast 31 mars

  • Bifoga endast inkomstuppgifter för samtliga i huhållet.
  • Max inkomst 170.000 kr/år.
Huvudändamål för sökta bidrag.

Diagnos och kort sammanfattning av omständigheter som motiverar bidrag (sjukdom/sjukdomsgrad respektive funktionsnedsättning, familjesituation):

Vad bidraget ska användas till:

Kontonummer: Bank:
Sökt belopp (SEK, max 5 000):
Sökandens namn:
Sökandens personnummer:
Antal barn:
Sökandens e-post adress:
Sökandens adress:
Legitimerad läkares namn och titel:
Mottagningens namn och adress:
Datum



Underskrift
Legitimerad läkare
Underskrift
Sökanden
Skriv ut


Obligatoriska bilagor

Ansökan skall fyllas i:

1 ) Av sökanden i kombination med läkarintyg eller annan medicinsk journalhandling som styrker individens tillstånd och som är högst ett år gammalt eller
2 ) Av legitimerad läkare och sökanden.

Ansökan ska vara stiftelsen tillhanda senast 31 mars. Ofullständig ansökan beaktas ej. Beviljat bidrag utbetalas senast till midsommar. Avslag meddelas inte.


Följande dokument är obligatoriska:
1) Sökandens kontonummer (för utbetalning av eventuellt bidrag)

Till ansökan skall något/några av följande dokument bifogas:
1 ) Slutskattsedel/inkomsdeklaration som visar hushållets sammanlagda taxerade inkomst
2 ) Besked från Försäkringskassan som visar hushållets sammanlagda inkomster och bidrag
3 ) Besked från Socialförvaltningen som visar hushållets sammanlagda bidrag
4 ) Läkarintyg eller annan medicinsk journalhandling, högst ett år gammal, vid egen ansökan.



Så behandlar stiftelsen/föreningen dina personuppgifter

(Information enligt personuppgiftslagen - PUL)

Personuppgifter som du lämnar i denna ansökan, eller som registreras i övrigt inom ramen för ansökningsförfarandet, behandlas av den personuppgiftsansvarige; stiftelsen/föreningen, för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration.

I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR.

Personuppgifterna kommer för angivna ändamål att lämnas ut till SEB, som för stiftelsens/ föreningens räkning administrerar ansökningsförfarandet.

Personuppgifterna lagras så länge som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen samt för att stiftelsen/föreningen skall kunna fullgöra sina skyldigheter enligt lag.

Om du önskar mer information om vilka personuppgifter om dig som stiftelsen/föreningen eller dess biträde behandlar, kan du skicka en skriftlig, av dig egenhändigt undertecknad, begäran ställd till den aktuella till stiftelsen/föreningen, SEB Institutioner & Stiftelser, 106 40 Stockholm. Till samma adress skriver du om du vill begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift.


Samtycke till behandling av känsliga personuppgifter

Genom din underskrift på ansökningsblanketten godkänner du att de personuppgifter du lämnat i din ansökan, även om de skulle innefatta s.k. känsliga personuppgifter*, får behandlas för de ändamål som angivits ovan.

*Med känsliga personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller uppgifter som rör hälsa eller sexual-liv.